过敏紫癜性肾炎诊断及治疗规范
解放军肾脏病研究所学术委员会
概 念
过敏性紫癜(Henoch2Schonlein purpura , HSP) 是一种过敏性系统性坏死性小血管炎,过敏紫癜性肾炎(HSPN) 是仅次于狼疮性肾炎的一种常见继发性肾小球肾炎,常表现为血尿、蛋白尿,部分患者可伴高血压和肾功能不全。HSPN 患者可因致敏原性质不同、个体反应性差异及血管炎累及的器官和病变程度不同,在临床和肾脏病理呈现不同的改变,对治疗的反应和预后也有较大差异,应当区别对待。
诊断和鉴别诊断
免疫病理 以IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主,除IgA 沉积外,多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积, IgG和IgM分布与IgA 分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA 沉积,经常合并C3 沉积,而C1q 和C4 则较少或缺如。
临床表现及其分型 HSPN 患者通常有典型皮肤紫癜病史(高出皮面出血性皮疹,压之不褪色,主要对称分布于下肢及臀部) ,皮肤划痕征阳性,伴或不伴胃肠道、关节症状,部分患者起病前可有过敏原接触史。肾脏受累表现为血尿、蛋白尿,伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害。但应注意少数患者起病时无皮肤紫癜,也无胃肠道和关节症状,仅有肾脏损害,必需注意随访观察。
根据患者的临床和病理表现不同,HSPN 可分为轻、中、重三种类型。
轻型 临床表现为镜下血尿,少量尿蛋白( < 2.0g/ 24h) ,通常无高血压和肾功能损害。病理改变为肾小球系膜增生性病变,无明显肾小管间质损伤。
中型 临床表现介于轻型和重型之间,有以下情形之一者即属中型紫癜性肾炎: ①肉眼血尿或大量镜下血尿; ②尿蛋白> 2.0 g/ 24h ; ③伴有高血压;④伴有轻度肾功能损害。病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变,可伴有新月体形成( < 30 %) 和肾小球毛细血管袢坏死。
重型 临床表现为肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压、肾功能损害,部分患者表现为急进性肾小球肾炎。病理改变为重度肾小球系膜增生性病变,可表现为膜增殖样病变,大量新月体形成( > 30 %) 、伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。
系统性红斑狼疮 好发于育龄期女性,是一种弥漫性结缔组织疾病,常可累及肾脏,以非侵蚀性关节炎、肾小球大量免疫复合物沉积(Full2house) 、血清ANA、抗2dsDNA 及抗2Sm 抗体阳性为特征可与HSPN相鉴别。
系统性血管炎 是一种多系统、多器官受累的血管炎性疾病, 其血清抗中性粒细胞胞浆抗体
(ANCA) 常为阳性,临床常表现为急进性肾炎,病理表现为Ⅲ型(寡免疫复合物性) 新月体肾炎。
治 疗
轻型
急性期治疗
强的松 0.6 mg/ ( kg·d) ,服用4 周后逐渐减量,每2 周隔日减5mg ,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10 mg。
雷公藤多甙 1 mg/ (kg·d) 。
新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg ,2 次/ d。
维持期治疗 经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续用雷公藤多甙和新肾炎胶囊继续维持,总疗程不得短于1 年。
中型
急性期治疗
甲基强的松龙(MP) 冲击 0.5g/ d ,静滴3 天。
强的松 0.5 mg/ ( kg·d) ,服用4 周后逐渐减量,每2 周隔日减5 mg ,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10 mg。
雷公藤多甙 1 mg/ (kg·d) 。
新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg ,2 次/ d。
维持期治疗 经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续以下药物治疗,总疗程不得短于2年。维持期应注重控制慢性纤维化病变的发展。
雷公藤多甙 1 mg/ (kg·d) 。
新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg ,2 次/ d。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 。
重型
急性期治疗 首选MMF 方案,次选双冲击疗法。
方案一 MMF 方案:MMF 合并MP 冲击治疗。
(1) 适应证:重型HSPN 急性期。
(3) MMF 用法:起始治疗剂量2.0 g/ d ×6 个月;1.5 g/ d ×6 个月;1.0 g/ d ×12 个月。总疗程2 年以上。MMF 剂量的调整: ①体重< 50 kg ,MMF 起始剂量可为1.5 g/ d ; ②治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半,待症状减轻后逐渐加至治疗剂量; ③治疗过程中出现WBC < 3 000/ mm3 或CD4 + T 细胞<200/μl ,剂量减半;如WBC < 2 000/ mm3 ,暂停MMF ;
(5) 强的松:0.5 mg/ (kg·d) ,服用4 周后逐渐减量,每2 周隔日减5 mg ,逐渐减量至隔日顿服,维持剂量为隔日10 mg。
如经上述治疗6 个月以上疗效不显著者,必须重复肾活检,调整治疗方案。
方案二 双冲击疗法:MP 与环磷酰胺(CTX) 双冲击疗法。
(1) 适应证:重型HSPN 患者急性期、无条件使用MMF 者。
(2) 禁忌证:感染、WBC < 3 000/ mm3 、CD4 + T 细胞< 200/μl 、肝酶(GPT、GOT) 升高。
(3) 治疗方案:MP 和强的松用法同MMF 方案。
(4) CTX 用法:CTX 0.75/ m2 ,静脉滴注,每月1次,连续用6 个月改为每3 个月静滴1 次,总剂量<8.0 g。CTX剂量调整: ①肾功能不全者CTX 剂量减半; ②首剂CTX冲击后7～10d 检查血常规,如WBC< 3 000/ mm3 , 下次剂量减至0.6 g ; 如果WBC <1 500/ mm3 ,停用本方案; ③应充分水化、定时排尿、处理胃肠道症状,感染时暂缓冲击。
慢性期治疗 经上述治疗病情控制进入慢性期后,停用激素,加用以下药物,总疗程需2 年以上。
雷公藤多甙 1 mg/ (kg·d) 。
新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg ,2 次/ d。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 。
观察指标及随访规范
重视随访 患者应当尽量避免接触可疑的过敏原(如进食鱼、虾,接触油漆,避免使用某些药物) ,避免感染(呼吸道、肠道) 。虽然大多数HSPN 患者预后良好,但部分病程迁延,少数可发展至慢性肾功能不全,应当注意随访观察,并按规定的疗程服药,不要因尿检好转而停药。
随访方案 患者需定期门诊随访,在最初6 个月内每月复诊一次,此后根据病情1～3 个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测尿检、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反应。治疗初期ANCA、AECA 为阳性者,更需要定期复查。重型患者接受MMF 或CXT 治疗时, 必需定期复查CD4 + / CD8 + T 细胞计数。
